委托人：________
法定代表人负责人姓名：_____ __________
职务：________
受托人：________
委托人是国家地区的公民法人，现委托上述受委托人代理对第类第号商标进行如下√评审事宜：
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驳回商标注册申请复审案商标异议复审案撤销注册商标复审案注册商标争议裁定案受托人代理上述评审事宜的权限为：
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参与《中华人民共和国商标法》及其《实施条例》和《商标评审规则》规定的本案有关评审活动。委托人特别声明包括下列第项权限：
①承认对方评审请求
②放弃或者变更评审请求
③撤销商标评审申请
委托人签字(盖章)______________年____月_________日
